事故に遭ったら

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~交通事故~

666,023人という数字ですが、昨年の交通事故負傷者の数字です。
そのほか亡くなられた方、4,117人ということです。

亡くなられた方は、昭和45年頃の16,765人から4分の1ぐらいにまで減ってはいますが、
事故の発生件数としては、536,899件で、まだまだ事故は多くあります。
交通事故でのいろんな諸問題を取り上げて、被害者となられた方やちょっとした不注意で
起こしてしまった事故等の解決のための情報を書いていきたいと思います

 

~事故発生から解決までの手続きの流れ~

セミナ1

 

~保険会社 との折衝について~

1:よく問題となる事例(整骨院関連含む)

① 一括打ち切 りの打診 (治療期間の問題)

Q 保険会社から 「〇月以降の施術費は支払わない」 と言われた。
患者が痛みを訴えていても、 従わなければならないのか。(被害者及び整骨院関連)

A 他覚所見のない頸椎捻挫・腰椎捻挫等の場合、通常事故から約6ヶ月経過すると、
保険会社の担当者から症状固定の打診がなされ、その後保険会社の顧問医相談や主治
医に対する医療照会を経て、一括打ち切り通知がなされる。
一括は、保険会社
に強制できるものではなく、保険会社の弁護土等から一方的に打ち切り
通知を送られ
ると、その判断
を覆すのは困難ですが、その場合は弁護士に相談して下さい。
従って、医師がまだ症状固定との判断を出していな
い場合には、健康保険を利用して治療
を継続してもらうか、あるいは「〇日に施術を
終了するので、その時まで一括をしてもらいたい」
というような交渉を行うことが必要です。

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② 減額交渉 (施術範囲 、施術費用の問題)

Q 保険会社から 「当該部位の施術費は支払えない」 と言われた。また、施術費用の減額
を主張された。(被害者及び整骨院関連)
単価減額、 部位逓減 (4部位以上)、期間逓減(3ヶ月以降)と減額提案は色々ありますが、
保険会社から、 これまで支払った施術費用も、単価が高く払いすぎていたので、返還しろと
言われるケースもあります。
過分に払 った施術費は、被害者(患者)に対する慰謝料から相殺する と言われた場合は
どうしたらいいのでしょうか。

A 前記裁判例のとおり、賠償として認められる施術費の単価は、原則として加害者加入の
保険会社の基準によって決められてしまいます。
また、裁判になってしまうと、既払いの部分であっても、超過する部分は遡つて無効とされて
しまう可能性があります。そのため、保険会社から「既払いの部分も計算をし直すと、これから
支払う額は0である(あるいは、払いすぎたので返せ)」との主張がなされることがあります。
慰謝料の面で、被害者の救済もありますので、健康保険の使用も含めて治療をしていく
必要
がありますが、やはり被害者の方も整骨院の先生も、交通事故専門の行政書士の先生や
弁護士の先生に相談してみて下さい。 

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2:柔整施術料等に関する裁判所の考え方

① 前提知識

Q 交通事故の損害と認められるのは、事故と「相当因果関係」のある損害のみ
  だから、事故から通常生ずる損害ではないと言われて治療費が出ないことも
  あるのですか?

A 例えば、軽微追突事故により頸椎を痛めたが、それに派生して手足が痛いと
患者が主張した場合(真実患者の手足に痛みがあったとしても)、特別な事情が
ない限り、この手足の痛みは、事故から通常生ずる損害とは認められず、事故と
の因果関係が否定されることもあります。
事故後の診察では、違和感だけでも医師に主張しておく必要があります。

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② 裁判所の考え方(整骨院関連)

整骨院等における施術費用が交通事故の損害と認められるためには
原則として

  1. 医師の指示・同意に基づき通院すること
  2. 施術の必要性 •有効性
  3. 施術費用の相当性等が認められることが必要
    (東京地裁平成 16年2月27日判決、東京地裁平成17年2月23日判決等)

~施術費用が交通事故の損害と認められる為の原則~

ア:医師の指示 ・同意について
同意とは、積極的な同意を意味する のではなく、 反対していないという程度の意味です。
傷害の度合いで、週一から月一の通院は必要になります。特に、後遺傷害を見据えた事故
の場合は重要になります。
なぜかといいますと、診断ができるのは医師のみだからです。
 
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イ:施術の必要性 •有効性について
施術の
必要性は、主に受傷内容と施術期間か ら判断されます。
例えば、軽微事故かつ他覚的所見のない場合、6ヶ月を超える施術は、必要性がないと
判断されやすいし、有効性は、事後的に見て効果があったのかという観点から判断します。
例えば、物損額が20万円程度であったにも関わらず、1年間施術したが完治していない
というような場合、有効性に疑問が持たれやすいということになります。

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ウ:相当性について
施術費用が、任意保険会社の基準に比して高い場合に問題となる。
裁判所は「特段の合意がない限り、支払うべき施術費の単価は加害者が加入する
保険会社・共済組合の定める基準による」(大阪高裁平成22年4月27日判決
自動車保険ジャーナル1825号、千葉地裁平成15年10月27日判決)
とし、原則として、任意保険会社の基準によるべきとの判断をしている。
※もしこのような場合でも、専門の行政書士、弁護士に相談してみて下さい。

 

~保険会社との交渉~

1:査定の仕組み

加害者が加入した地域にある、保険会社のサービスセンターが対応することになります。
保険会社はもとより、同じ保険会社内であっても、センターや担当者によって、対応に違い
が出てきます。
基本的に、1事故に2名の担当者(物損担当・人損担当)がつき、事故が終わるまで変わる
ことはないが、
担当者の異動、本社の稟議等により担当者が変更することもあります。
※どうしても担当者の言動等が精神的負担になる場合は、お客様相談室の連絡をして、
担当者の交代もできます。


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2.保険会社の問題意識

水増し請求等を行う一部の整骨院に対し、たとえ弁護士費用、調査費用等で赤字になった
としても、徹底的に争うという姿勢を見せており、保険会社単位で、問題のある医療機関、
柔整のデータベースを作成している(現在のところ、保険会社相互の情報提供は行って
いない)。
※患者さん優先で施術をやるとブラックリストに載りやすいので、お互いの立場で患者さん
を救うためにできる方法を優先させていく必要があります。

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3:具体的な交渉

保険会社の言いなりになる必要はないが、赤字覚悟で弁護士を投入してくる可能性もあ
り、また問題意識を持たれるとやっかいになります→裁判例を前提に、押すべきところ、引くところを
見据えることが必要です。
※弁護士特約の活用がベストです。弁護士特約は、等級には影響はありませんので、まず相談して
みることも大切です。

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~各手続きのメリット、デメリット~

3ヶ月が過ぎますと、示談の話が出てきます。当然自分自身のことですから、痛みや他の症状の改善が
みられないような場合は、「症状固定」として示談を強く出てきますので、十分に考慮して印鑑を押す
ようにしてください。

セミナ4-2

 

~むち打ち損傷に伴う治療費、休業損害の打ち切り~

1:打ち切りの判断
自覚症状→本人の訴えと治療 ・施術内容で判断になりますが、「治療を止めろ!」といっている
わけではないし、元々治療を受けることとお金のことは全く別のことなのです。
「治療費を打ち切ります。」と言われても、お金の話をしているだけですから治療は痛みがある限り

続けて下さい。後遺障害につながる大切な時でもあります。

2:打ち切りのタイミング
<損害保険会社は打ち切りのタイミングを見計らっています。>

▶ 3ヶ月の倍数の法 則→3ヶ月、6ヶ月、9ヶ月の時に「治療費の支払いは終わりです。」となりやすい。
★ 6ヶ月未満の治療期間の場合:後遺障害認定の可能性は難しいでしょう。6ヶ月経過後の申請となります
ので、月10日ぐらいの通院はしておくことが大切です。30日空いた場合も、継続は難しいでしょう。

3:休業損害
▶ せいぜい1~2ヶ月が限度です。(1日5700~19000円)
▶ 飛び飛びの休業は、実際には仕事をしていたと疑われる

4:初診の遅れ、治療の中断は非常に不利
▶ 初診の遅れが1週間あれば、事故との因果関係を否定 されると考えるべきです。
病院か整形外科院での診察及び検査をしてもらって下さい。
▶ 1ヶ月ルールというのがあり、1ヶ月治療が空くと継続は難しくなりますので注意して下さい。

5:実治療日数の少なさは非常に不利

▶  事故に遭い、週1~2回の通院では、「通院頻度が低い」という判断から、
打ち切りとなる可能性が高いといえます。必ず週3~4回は通うようにしましょう。

 

~ 休業損害 ~

1:給与所得者
▶ 基本的に問題なし(給与の減額証明書で1日5700~19000円を支払われる)
有給休暇を取った場合(過去3ヶ月の給料÷90=1日の補償額)

▶ ただし、例外あり(19000円以上の場合は、任意保険での補償支払いとなります。)

2:主婦(主夫)
(1) 家事従事者という考え方(1日5700~19000円の補償)
(2)
 自賠責基準と訴訟基準(上記金額は自賠責基準で、それ以上の補償もされる)
(3) 兼業主婦(主夫)(パートの方は、1ヶ月の給与を30で割った数字が1日の補償

(4) いわゆる「お一人様」について(お二人の時は2人分、三人の時は3人分の補償になります)

3:個人事業者、会社役員
(1) 個人事業者にありがちな課税所得と実収入とのズレ
事故前年度の確定申告額が基本となりますが、青色申告と白色申告では計算方法が違い
また寄与率等の説明が必要ですが、専門の先生にお任せの方が良いと思います。

(2) 
役員報酬は給与ではない?
役員報酬は、利益分配ということなので、給料とはなりませんが、労務提供の対価部分と
いうこともあるのでケースバイケースですが、難しいでしょう。
ですから休業損害は厳しいと思って下さい。
(3) 休業損害で一番難しくなる場合?
事業主の収入や、役員報酬の労務提供の対価部分などの証明しにくい休業損害。
(4) 基礎収入の考え方、労務対価あるいは寄与分というのはどういうことか?
基礎収入とは、基本になる収入の1日単価です。役員報酬の実務労働分の損害分と
なりますが、認めてもらうのは厳しいです。

4:失業者
(1) 失業者=無職者なのか
通常の扱いは、減収の補填ということですから、損害賠償はありませんが、就職が決まって
いたとか、ハローワークに行っていたとかの事実があったときは、その就職してたと仮定した
給料を基本とした査定も判例ではあるようです。

(2) 失業していても休業損害が認められる場合

上記にも書きましたが、その意欲が伺える証拠があるならばこうであろうという判例は
あるようです。やはり一度専門の先生に相談されて闘われた方がいいと思います。

 

~交通事故問題の解決方法をクイズ形式で確認しましょう。~
※患者さんだけでなく、整骨院(接骨院)の皆さんも考えてみて下さい。

 

セミナ8

①保険会社から、治療費支払を打ち切られそうなことを言われた
ので、医師に診断書を作成・発行してもらう。

セミナ9--------------------------------------

②保険会社から治療費の支払いを労災保険又は健康保険で対
応して欲しいと言われたが応じなくてよい。
セミナ9
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③患者様が、医師の診断書に該当しない部位を痛いと訴えてい
るので、その部位も施術を行い保険会社に施術費を請求した。
セミナ9
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④保険会社から施術費を減額して欲しいと言われたが、患者様
が鍼灸治療を希望しているので応じなくてよい。
セミナ9
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⑤症状固定の時期は、基本的には保険会社が決め、保険会社
から打ち切られるまで
継続して治療費を請求することができる。
セミナ9

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⑥保険会社からの慰謝料提示金額は妥当な金額である。
セミナ9
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⑦後遺障害等級認定の申請は、保険会社か弁護士事務所に任
せると手間が掛からず楽である。
セミナ9
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⑧後遺障害(後遺症)が残った場合は、後遺障害等級認定の申
請をすると、等級認定(保険金の支払)を受けることが出来る。
セミナ9
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⑨弁護士に相談や依頼すると必ず費用がかかるので、加害者
側と揉めても、なるべく相談、依頼は避けたほうが良い。
セミナ9
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⑩自分の保険に弁護士費用等補償特約(以下「弁護士特約」と
省略します)を付けた記憶はないので確認する必要がないし、
事故にあってから特約を付ければ良い。
セミナ9
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⑪弁護士特約が付いているので、自身が負担する弁護士報酬
等はないはずである。
セミナ9
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⑫妻が交通事故に遭ってしまったので、自分が契約した弁護士
特約を利用してみる。
セミナ9
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⑬弁護士特約に入っていたが、加害者側の保険会社と争いにな
っていないので、弁護士特約は使えないと言われた。
セミナ9
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⑭弁護士特約を使ってしまうと、翌年の保険の等級が下がり、
保険料が上がってしまうので、使わずに解決したい。
セミナ9

 

事故.comイメージ